Departamento de Tarjetas

SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO

DATOS DEL TITULAR
Apellidos *
Nombres *
Documento N° *
DATOS DEL CÓNYUGE
Apellidos
Nombres
Documento N°
DATOS DEL 1° ADICIONAL
Apellidos
Nombres
Documento N°
DATOS DEL 2° ADICIONAL
Apellidos
Nombres
Documento N°
DATOS PARA LA IMPRESIÓN DEL PLÁSTICO
Titular *
Cónyuge
1° Adicional
2° Adicional
MARCA DE LA TARJETA

VISA: MASTERCARD: CREDICARD:


Afinidad: *
Línea Solicitada: *
DÉBITO AUTOMÁTICO
Debito Automatico * Si No
DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA
Calle *
Calle o Referencia (entre/casi/y)
Edificio
Piso
Dpto. N°
Barrio *
Departamento *
Ciudad *
Correo electrónico
Teléfono *
Observación
Titular Cónyuge Adicional Adicional
PARA USO EXCLUSIVO DE LA FINANCIERA FINEXPAR S.A.
Atendido por Firma y Sello



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